Медицинская организация: ООО «БЬЮТИ КЛИНИК». Врач-косметолог: Дорохина Ирина Викторовна.
Пациент: [фамилия, имя, отчество]. Дата рождения: [дата].
Дата заполнения: [дата]. Медицинская карта № [номер].
Жалобы и цель обращения: [сведения]. Желаемый результат: [сведения].
Отметьте один ответ в каждой строке. Если информация неизвестна, отметьте «Не знаю». Уточните положительные ответы и сведения, которые считаете важными для врача. Анкета используется для сбора анамнеза; врач уточняет ответы при приеме.
1. Состояние здоровья и медицинский анамнез
| № | Заболевание или обстоятельство | Да | Нет | Не знаю |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Повышение температуры, признаки острой инфекции, обострение заболевания или ухудшение самочувствия в настоящее время | □ | □ | □ |
| 2 | Аллергические реакции на лекарственные препараты, анестетики, антисептики, латекс, косметические средства, материалы или пищевые продукты | □ | □ | □ |
| 3 | Анафилаксия, отек Квинке либо иная тяжелая аллергическая реакция в прошлом | □ | □ | □ |
| 4 | Нарушения свертывания крови, длительные кровотечения, склонность к выраженным кровоподтекам, тромбозы | □ | □ | □ |
| 5 | Заболевания сердца и сосудов, аритмия, повышенное давление, инфаркт, инсульт; наличие кардиостимулятора | □ | □ | □ |
| 6 | Сахарный диабет, заболевания щитовидной железы или другие эндокринные заболевания | □ | □ | □ |
| 7 | Аутоиммунные заболевания, иммунодефицит, иммуносупрессивное лечение или трансплантация органов | □ | □ | □ |
| 8 | Онкологическое заболевание либо противоопухолевое лечение в настоящее время или в прошлом | □ | □ | □ |
| 9 | Эпилепсия, судорожные приступы, обмороки либо выраженные реакции на медицинские вмешательства | □ | □ | □ |
| 10 | Заболевания печени, почек, дыхательной системы либо другие хронические заболевания, требующие лечения | □ | □ | □ |
| 11 | Герпес, воспаление, повреждение кожи, дерматит или иные заболевания в предполагаемой зоне вмешательства | □ | □ | □ |
| 12 | Известная инфекция, которая может иметь значение для оказания медицинской помощи, включая гепатиты, ВИЧ-инфекцию или туберкулез | □ | □ | □ |
| 13 | Образование келоидных или гипертрофических рубцов, длительное заживление либо нагноение после вмешательств | □ | □ | □ |
| 14 | Импланты, постоянные филлеры, ранее установленные нити или иные материалы в предполагаемой зоне воздействия | □ | □ | □ |
| 15 | Операции, госпитализация либо другие медицинские вмешательства за последний год | □ | □ | □ |
| 16 | Нежелательные реакции или осложнения после инъекций, нитевых, аппаратных либо иных косметологических процедур | □ | □ | □ |
Положительный ответ сам по себе не определяет возможность вмешательства. Медицинские показания, противопоказания и необходимые меры безопасности оценивает врач.
2. Лекарственные препараты и дополнительные обстоятельства
Принимаемые препараты и средства, включая антикоагулянты, антиагреганты, гормональные препараты, ретиноиды, иммуносупрессоры, антибиотики, БАДы и растительные средства:
| Наименование | Доза и частота приема | Срок приема / последнее применение |
|---|---|---|
| [сведения либо «не принимаю»] | [сведения] | [сведения] |
| [сведения] | [сведения] | [сведения] |
Беременность: □ да □ нет □ не знаю □ неприменимо.
Грудное вскармливание: □ да □ нет □ неприменимо.
Недавний загар, солярий, активные косметические средства, пилинги или иные воздействия в зоне предполагаемой процедуры: [сведения либо «нет»].
3. Ранее выполненные процедуры и уточнение ответов
| Процедура, препарат или материал | Зона и дата выполнения | Результат, реакция или осложнение |
|---|---|---|
| [сведения либо «не проводились»] | [сведения] | [сведения] |
| [сведения] | [сведения] | [сведения] |
Уточнения по ответам «Да»: номер вопроса, диагноз или обстоятельство, даты и текущее состояние: [сведения].
Аллерген или препарат, характер реакции, дата и оказанная помощь: [сведения либо «реакций не было»].
Другие сведения, которые необходимо сообщить врачу: [сведения либо «нет»].
4. Подтверждение пациента
Подтверждаю, что сообщил(а) известные мне сведения о состоянии здоровья. Неизвестные сведения и обстоятельства, в отношении которых у меня есть сомнения, отмечены соответствующим образом. При изменении состояния здоровья или приема препаратов сообщу об этом врачу до медицинского вмешательства. Мне разъяснено, что неполные сведения могут повлиять на выбор медицинской тактики и безопасность помощи.
Анкета не заменяет медицинский осмотр, информированное добровольное согласие и согласие на обработку персональных данных. Ее подписание не освобождает медицинскую организацию и врача от предусмотренных законом обязанностей по обследованию, информированию и обеспечению безопасности.
Пациент: ________________ / [Ф.И.О.] Дата: [дата]
5. Уточнение анамнеза врачом
Анкета изучена; сведения уточнены при опросе и осмотре. Уточнения, выявленные ограничения и необходимые дополнительные сведения: [запись врача].
Медицинское решение и рекомендации: [запись врача]. Существенные сведения и результаты осмотра внесены в медицинскую документацию.
Врач-косметолог: ________________ / Дорохина И. В. Дата и время: [сведения]