г. Москва «[число]» [месяц] [год] г.
Я, [фамилия, имя, отчество], дата рождения: [дата], проживающий(ая) по адресу: [адрес], документ, удостоверяющий личность: [вид документа, серия, номер], выдан [дата выдачи, наименование органа], в соответствии со статьями 9 и 10 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», свободно, своей волей и в своем интересе даю Обществу с ограниченной ответственностью «БЬЮТИ КЛИНИК» (ООО «БЬЮТИ КЛИНИК»; ОГРН 1187746571308; ИНН 9709033267; КПП 770901001; адрес: 109147, г. Москва, ул. Марксистская, д. 3, стр. 2, эт. 3, каб. 16), далее - Оператор, конкретное, предметное, информированное, сознательное и однозначное согласие на обработку моих персональных данных на следующих условиях.
1. Цели обработки
1.1. Заключение и исполнение договора об оказании платных медицинских услуг № [номер] от [дата]: организация приема, оказание медицинской помощи по профилю «косметология», обследование, лечение и медицинское наблюдение; ведение медицинской документации; оформление плана, сметы, назначений, рекомендаций, медицинских документов, их копий и выписок.
1.2. Проведение расчетов и возвратов по указанному договору, оформление расчетных и налоговых документов; организационное взаимодействие со мной по исполнению договора, включая подтверждение и изменение времени приема, без рекламных сообщений; рассмотрение моих обращений, связанных с оказанной медицинской помощью и исполнением договора.
2. Перечень персональных данных
2.1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол, адрес места жительства и указанный мной адрес для ответов, номер телефона, адрес электронной почты при его предоставлении; вид и реквизиты документа, удостоверяющего личность, дата выдачи и выдавший орган; сведения о договоре, согласованных Услугах, стоимости, оплате и возвратах. ИНН и платежные реквизиты обрабатываются только при необходимости оформления запрошенных мной налоговых документов либо возврата денежных средств.
2.2. Специальные категории персональных данных о состоянии здоровья: жалобы и анамнез; заболевания, аллергические реакции, принимаемые препараты; результаты осмотров и исследований, диагнозы, показания, противопоказания и ограничения; сведения о ранее проведенных и выполняемых медицинских вмешательствах, введенных препаратах и медицинских изделиях, назначениях, нежелательных реакциях, осложнениях и рекомендациях, содержащиеся в медицинской документации и необходимые для указанных целей.
3. Действия и способы обработки
3.1. Разрешаю Оператору совершать сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение перечисленных данных. Обработка осуществляется на бумажных носителях и с использованием средств автоматизации, с соблюдением требований к конфиденциальности и безопасности.
3.2. Доступ работников Оператора допускается в пределах полномочий и объема сведений, необходимого для исполнения их обязанностей. Настоящее согласие не предусматривает обработку моих данных третьими лицами по поручению Оператора. При поручении обработки на основании согласия наименование, адрес обработчика и порученные действия должны быть определены в отдельном письменном согласии до начала такой обработки.
3.3. Передача сведений, составляющих врачебную тайну, осуществляется при наличии оснований статьи 13 Федерального закона № 323-ФЗ. Передача в ЕГИСЗ и иные обязательные государственные информационные системы осуществляется в установленных законом случаях и объеме на самостоятельном законном основании.
4. Пределы согласия
4.1. Настоящее согласие не включает распространение персональных данных неопределенному кругу лиц, размещение медицинских сведений, фотографий, видеозаписей, отзывов и результатов лечения на сайте или в социальных сетях, использование изображения в рекламе, рассылку рекламных сообщений и передачу медицинских данных для продвижения личного бренда врача. Для соответствующих целей оформляются самостоятельные предусмотренные законом согласия.
4.2. Согласие оформляется отдельно от договора и других документов. Оно не является информированным добровольным согласием на медицинское вмешательство. Ознакомление с образцом на сайте и его скачивание не являются предоставлением настоящего согласия.
5. Срок действия, отзыв и права субъекта
5.1. Согласие действует со дня подписания до завершения исполнения указанного договора в части медицинских услуг, взаимных расчетов и рассмотрения связанных с его исполнением обращений, либо до отзыва, если он поступит ранее. После достижения целей данные обрабатываются только при наличии иных предусмотренных законом оснований.
5.2. Я вправе полностью или частично отозвать согласие письменным заявлением, переданным Оператору лично либо направленным почтовым отправлением по адресу: 109147, г. Москва, ул. Марксистская, д. 3, стр. 2, эт. 3, каб. 16. Заявление должно позволять установить мою личность и объем отзыва. Использование специального бланка не требуется.
5.3. При отзыве Оператор прекращает обработку, основанную исключительно на настоящем согласии, и при отсутствии иных законных оснований уничтожает данные в порядке и сроки статьи 21 Федерального закона № 152-ФЗ. Отзыв не отменяет законность ранее выполненной обработки и не требует уничтожения медицинских, расчетных и иных документов, которые Оператор обязан хранить по закону.
5.4. Отказ от подписания или отзыв согласия не прекращает обработку, допустимую на основаниях пунктов 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона № 152-ФЗ. К таким основаниям относятся предусмотренная законом обработка в медицинских целях лицами, профессионально занимающимися медицинской деятельностью и обязанными сохранять врачебную тайну, и исполнение установленных законом обязанностей.
5.5. Мне разъяснены права получать сведения об обработке моих данных, требовать их уточнения, блокирования и уничтожения в предусмотренных законом случаях, обжаловать нарушения в уполномоченный орган или в суд. Цели и условия обработки мне понятны; я имел(а) возможность задать вопросы и получить копию подписанного согласия.
Субъект персональных данных: ________________ / [Ф.И.О.]
Дата подписания: [дата]