Приложение № 2
утверждено приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2021 г. № 1051н
Форма
Я, [фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя], [дата рождения гражданина либо законного представителя], зарегистрированный(ая) по адресу: [адрес регистрации гражданина либо законного представителя], проживающий(ая) по адресу: [указывается в случае проживания не по месту регистрации],
в отношении [фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем], [дата рождения пациента при подписании законным представителем], проживающего по адресу: [в случае проживания не по месту жительства законного представителя],
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н¹ (далее - виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи / получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в Обществе с ограниченной ответственностью «БЬЮТИ КЛИНИК».
Медицинским работником - врачом-косметологом Дорохиной Ириной Викторовной - в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.
Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
[фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон]
[фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон]
________________ / [Ф.И.О. гражданина или его законного представителя, телефон]
________________ / Дорохина Ирина Викторовна
[дата оформления]
¹ Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г., регистрационный № 24082.
ЛИСТ ИНФОРМИРОВАНИЯ ПАЦИЕНТА
ПРИ ПРИЕМЕ И ОСМОТРЕ ВРАЧОМ-КОСМЕТОЛОГОМ
К информированному добровольному согласию от [дата]. Медицинская карта № [номер].
Медицинская организация: ООО «БЬЮТИ КЛИНИК». Пациент: [Ф.И.О., дата рождения].
Врач-косметолог: Дорохина Ирина Викторовна. Дата приема: [дата].
1. Цель, сущность и объем медицинских действий
1.1. Цель приема - оценка жалоб и состояния кожи и поверхностных мягких тканей, уточнение анамнеза, определение медицинских показаний, противопоказаний и ограничений, обсуждение обоснованной медицинской тактики и составление индивидуального плана обследования или лечения.
1.2. Врач проводит беседу и опрос, уточняет ответы анкеты здоровья, выполняет визуальный осмотр и пальпацию по медицинским показаниям в согласованной зоне, объясняет результаты и рекомендации. Область осмотра и согласованные действия: [конкретные зоны и объем].
1.3. Настоящий лист относится к указанным опросу и осмотру. Инъекции, установка нитей, аппаратные вмешательства, применение анестезии, забор биоматериала и иные действия требуют отдельного информирования и соответствующего согласия до их проведения. Фото- и видеофиксация оформляется отдельно.
2. Возможные риски и ограничения
2.1. При пальпации чувствительных или измененных тканей возможны кратковременный дискомфорт и болезненность. При неприятных ощущениях я могу сообщить об этом врачу, попросить изменить способ осмотра либо прекратить действие.
2.2. Опрос и наружный осмотр могут быть недостаточны для установления окончательного диагноза и выбора безопасного лечения. При необходимости врач рекомендует дополнительные исследования, наблюдение или обращение к другому специалисту. Скрытые изменения могут не определяться при визуальном осмотре.
2.3. Особенности, ограничения и риски, разъясненные применительно к моему состоянию: [индивидуальные разъяснения врача либо отсутствие выявленных дополнительных обстоятельств].
3. Альтернативы и последствия отказа
3.1. Мне разъяснены возможные варианты: пройти согласованный опрос и осмотр, отложить прием, обратиться к другому врачу либо отказаться от отдельных действий. Отказ от опроса или осмотра может ограничить оценку состояния и возможность обоснованно определить показания и безопасность последующих вмешательств.
3.2. Индивидуальные альтернативы и последствия отказа: [разъяснения врача]. При отказе от вмешательства его последствия разъясняются и фиксируются в установленном законом порядке.
4. Предполагаемый результат и волеизъявление пациента
4.1. Предполагаемый результат приема - медицинская оценка состояния, рекомендации и определение дальнейшей тактики. Опрос, осмотр и пальпация сами по себе не изменяют внешность. Предполагаемый результат в моей ситуации и дальнейшие действия: [индивидуальные разъяснения врача].
4.2. Мне в доступной форме разъяснены цели, методы, риски, варианты, последствия и предполагаемый результат указанных действий. Я имел(а) возможность задать вопросы. Мои вопросы и ответы врача: [сведения либо «после разъяснений дополнительных вопросов нет»].
4.3. Решение о согласованных опросе и осмотре принимаю добровольно. Я вправе отказаться от вмешательства или потребовать его прекращения с учетом статьи 20 Федерального закона № 323-ФЗ. Подписание этого листа не ограничивает мои права при недостатках медицинской помощи.
Пациент: ________________ / [Ф.И.О.]
Врач-косметолог: ________________ / Дорохина И. В.
Дата: [дата] Время: [часы и минуты]